姓  名

性别

宿舍及

电  话

院  班

职   务

家庭现住址及邮编

获

奖

情

况

年度

学

习

成绩

                                           （盖章）

申请理由

学院意

见

                                        年    月   日（盖章）

学

校

意

见 

                                        年    月   日（盖章）